Ifølge tilsynet har SUS svakheter i systemene i forhold til å sikre tilbudet til pasienter med selvmordsrisiko.
– Vi erfarte i dette tilsynet at selvmorsrisikovurdering ikke var gjennomført og dokumentert på forsvarlig vis hos alle pasientene. Dette baserer seg på en stikkprøveundersøkelse av utvalgte pasientjournaler og samtaler med ansatte på flere nivåer i klinikken, sier fylkeslege Pål Iden.
Han viser til at gode og systematiske selvmordsvurderinger skal bidra til å forebygge den mest alvorlige komplikasjonen ved alvorlig psykisk lidelse, som er selvmord. Dette sammenligner fylkeslegen med at det for eksempel er et opplagt krav at en pasient som innlegges med akutt hjerteinfarkt, legges på hjerterytmeovervåking i den fasen det er størst risiko for alvorlige komplikasjoner som hjerterytmeforstyrrelser og hjertestans.
Fant avvik
I perioden mellom 7. september og 2. desember i fjor gjennomførte Helesetilsynet i Rogaland systemrevisjon ved Stavanger universitetssjukehus (SUS). I den påfølgende rapporten kommer det frem tilsynet fant avvik og revisjonsleder Anne Barkve Andersen skriver at «SUS sikrer ikke at alle pasienter med selvmordsrisiko i Spesialavdeling for voksne blir forsvarlig ivaretatt».
Systemrevisjonen omfattet virksomhetens styring og kontroll med at pasienter med selvmordsrisiko får forsvarlige tjenester i ulike faser av oppholdet. Fasene inkluderer utredning og vurdering ved innleggelse, behandling og oppfølging under oppholdet i avdelingen, ved sårbare overgangsfaser og utskriving.
– Innenfor disse områdene ble det også fokusert på hvilke ordninger som er satt i verk for å sikre at ansatte har nødvendig kompetanse, informasjon til pasient og pårørende, overføring av pasienter til andre institusjoner og kommunale tjenester, og journalføring, heter det i rapporten.
Dokumenterte ikke ny selvmordsrisikovurdering
Ved journalgjennomgang ble det funnet at suicidalitetsvurderinger er gjort i de aller fleste tilfeller når pasienten innlegges, men at dette ikke alltid oppdateres senere i forløpet. Gjennomgang av pasientjournaler avdekket også at iverksatte beskyttende tiltak ble redusert eller fjernet uten at ny selvmordsriskovurdering ble dokumentert.
– Dette er en vanskelig problemstilling som vi tar på høyeste alvor. Vi har arbeidet i mange år for å sikre best mulig vurdering og forebygging for pasienter i risikogruppen, sier Inger Kari Nerheim som er direktør ved psykiatrisk divisjon i Helse Stavanger.
Samtidig mener hun at de på noen områder er bedre enn det som kommer frem i rapporten og viser til at av 11.000 pasienter i fjor var det fire som tok selvmord. Tallet var tilsvarende i 2009 og er lavt sammenlignet med antallet som tok selvmord for ti år siden. Samtidig presiserer direktøren at hvert enkelt selvmord er et for mye.
– Må aldri svikte
Iden påpeker til Aftenbladet at det er et klart faglig krav at vurdering av selvmordsrisiko skal være systematisk gjennomført ved innleggelse, underveis i oppholdet og før utskrivelse eller overflytting av en selvmordstruet pasient. Disse vurderingene skal dokumenteres i journalen, slik at alle som har et ansvar for behandlingen kan være trygg på at dette er gjennomført.
– Overvåkingen må være systematisk innarbeidet, og må aldri svikte. Den samme sikkerhetstenkningen må gjennomsyre det psykiatriske behandlingsapparatet, som er satt til å behandle de lidelsene som i dag fører til tap av flest leveår i befolkningen i form av selvmord, forklarer Iden.
Helesetilsynet har blant annet intervjuet 14 personer og gått gjennom 29 journaler. Under tilsynet kom det også frem at meldinger om uønskede hendelser ikke alltid blir registrert.
– Ved tilsynet var det uoverensstemmelse mellom den praksis som ble beskrevet i intervjuene og det som kom fram ved journalgjennomgang. Dokumentasjon av selvmordsrisikovurderinger er i flere tilfeller under forløpet sporadisk og til dels mangelfull, skriver Barkve Andersen videre.
– Viktig og godt tiltak
Psykiatrisk divisjon ved Stavanger universitetssjukehus er delt inn i tre avdelinger, i tillegg til fire DPS. Tilsynet ble gjennomført ved Spesialavdeling for voksne, og ledelsen ved avdelingen har besluttet at det nå i januar skal gjennomføres internrevisjoner i form av gjennomgang av journaler til både polikliniske og inneliggende pasienter.
Suicidalrisikovurderinger inngår i denne revisjonen, og dette gjennomføres som ledd i ledelsens kontroll med at myndighetskravene blir etterlevd. Helsetilsynet i Rogaland mener at dette er et viktig og godt tiltak for å avdekke eventuelle svikt og derved kunne iverksette tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling.
Helse Stavanger må ha rettet opp i avvikene før 1. april, og Nerheim sier at de vil ha dialog med Helsetilsynet for å få dette til. Direktøren opplyser at klinikken driver kontinuerlig opplæring av både leger, psykologer og andre ansatte i rapporteringssystemet. Hun avviser at de mangler rutiner når det gjelder føring av uønskede hendelser.
– Det er vanskelig å sikre 100 prosent rapportering av uønskede hendelser og mye er opp til individuelle vurderinger. Om en pasient skader seg flere ganger om dagen er det et for eksempel et spørsmål om hvor mange ganger dette skal rapporteres i journalen, og i slike skjønnsvurderinger gjør en av og til feil, kommenterer Nerheim.
Kommentarer