Kommisjon: Manglende beltebruk gjorde ulykke med brannbil i Kvinesdal dødelig

Mangelfull informasjon førte til at mannskapet fikk unødig hastverk. Det mener Statens havarikommisjon.

AGDER: Onsdag publiserte Statens havarikommisjon for transport sin rapport etter dødsulykken i Kvinesdal søndag 14. juli 2019.

Fem personer satt i brannbilen da den kjørte av veien. Utrykningsleder Frank Oddvar Thoresen (59) ble kastet ut av bilen og omkom av skadene.

Havarikommisjonen slår fast at manglende bruk av bilbelte var avgjørende for at utforkjørselen fikk et dødelig utfall, skriver Fædrelandsvennen.

I rapporten framgår det at brannbilen havnet utenfor veien i en venstresving. Etter å ha kjørt med høyre hjulpar i grøfta i rundt 48 meter traff bilen en bergnabb og et tre. Sammenstøtet førte til at passasjerdøra ble revet av og utrykningslederen ble kastet ut.

Av de fem som satt i bilen var det kun føreren som hadde på seg bilbelte. De øvrige passasjerene kom fra ulykken med mindre skader.

Unødig hastverk

Undersøkelsen av ulykken har avdekket flere forbedringspunkter.

«Forsinkelse i varsling og upresis informasjon, bidro til at brannmannskapet fikk inntrykk av at utrykningen var presset på tid. Dette økte utrykningens risikonivå. Havarikommisjonen mener at forbedringer i informasjonsflyt og teknologi, vil kunne bidra til at riktig og relevant informasjon tilflyter alle nødetater i en tidlig fase», heter det i rapporten.

Brannbilen var på vei til en traktorulykke med to involverte da den kjørte av veien. De to personene kom så godt som uskadet fra hendelsen.

Ble varslet av AMK

I rapporten framgår det at Akuttmedisinsk kommunikasjonsssentral (AMK) ble varslet om traktorulykken klokka 12.05. Innringeren opplyste at en traktor hadde veltet og at to personer hadde blitt kastet ut. Begge var ved bevissthet.

Ettersom det ville ta noe tid for den nærmeste ambulansen å komme fram til ulykkesstedet, besluttet AMK å varsle 110-sentralen.

Ifølge rapporten sa ikke operatøren hos AMK noe om at de involverte var fastklemt, men da 110-sentralen varslet mannskapet som rykket ut fra stasjonen på Åmot het det at «det er to personer som er klemt».

Meldingen ble senere korrigert, men mannskapet på bilen som havnet i grøfta skal ikke ha fått med seg dette før utforkjørselen.

Ifølge rapporten hadde 110-sentralen også problemer med å finne den oppgitte adressen i sitt kartsystem.

Kjørte i 100 km/t

Ifølge rapporten holdt brannbilen en hastighet på 100 km/t. Fartsgrensa på stedet var 60 km/t. Like før svingen manøvrerte føreren mot høyre, noe som bidro til at han mistet kontrollen.

Havarikommisjonen slår fast at også svingens utforming og tekniske forhold ved brannbilen bidro til utforkjørselen.

«Brannbilen hadde fritak fra krav om Elektronisk stabilitetsprogram (ESP) og var heller ikke utstyrt med dette førerstøttesystemet. Undersøkelsen har sannsynliggjort at dersom utrykningsbilen hadde vært utstyrt med ESP ville dette bedret forutsetningene for å kunne kjøre sikkert gjennom svingen», skriver havarikommisjonen.

Anbefaler to tiltak

Brannbilen var ny i 2017.

«Brannbilens hastighet var også tilstrekkelig redusert før den kolliderte med bergnabben til at kollisjonsenergien alene ikke medførte alvorlig skade. Det var også overlevelsesrom på alle sitteplasser etter kollisjonen. Havarikommisjonen mener derfor at manglende bilbeltebruk var avgjørende for det fatale utfallet av utforkjøringen», konkluderer kommisjonen.

Kommisjonen har kommet med to sikkerhetstilrådinger på grunnlag av sine undersøkelser:

1. Statens havarikommisjon tilrår Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap å iverksette tiltak som bidrar til at nødmeldingssentralene kan dele opprinnelsesmarkering og primærinformasjon om hendelser som involverer flere nødetater.
2. Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen gjennomgår regelverk og praksis for godkjenning av utrykningskjøretøy uten ESP (Elektronisk Stabilitets Program) i lys av sikkerheten ved utrykningskjøring.

Ulykken har også blitt etterforsket av politiet. Etterforskningen endte med at føreren av brannbilen fikk et forelegg på 20.000 kroner for uaktsom kjøring. Sjåføren bestrider å ha opptrådt uaktsomt.