Tragediene får konsekvenser

Aftenbladets over 70 reportasjer og artikler om Jonny André Risvik og tragediene i Kommune-Norge har så langt medvirket til en rekke tiltak lokalt og nasjonalt.

Publisert: Publisert:

Faksimile. Stavanger Aftenblad 30. august 2013.

Aftenbladets reportasjer høsten 2013 avdekket at hjelpeapparatet, samfunnet, familie, naboer og folk i Stavanger visste svært mye om tragedien som var i anmarsj sommeren tre år tidligere. Vennene som torturerte Risvik til døde var hjelpetrengende, de fleste lettere utviklingshemmet. Men verken politikere, kommuneadministrasjon eller Fylkesmannen ba om eller igangsatte gransking av tjenesteapparatet. Høsten 2013 gjennomførte Aftenbladet en nasjonal undersøkelse av hvordan 30 alvorlige hendelser innen helse— og omsorgssektoren ble fulgt opp av kommunene. Dette ble kombinert med lokale undersøkelser, blant annet av kommunenes oppfølging av overdosedødsfall. Hovedfunn: Dødsfall eller andre alvorlige hendelser som rammer hjelpetrengende, risikoutsatte voksne blir ofte ikke gransket. Hvorvidt kommunene gransker og lærer, framstår som tilfeldig. Funnene står i sterk kontrast til oljeindustriens omfattende granskinger av selv mindre forhold. Aftenbladets over 70 reportasjer har medvirket til at en rekke forslag til tiltak er blitt lansert eller igangsatt både lokalt og nasjonalt:

Utreder nytt varslingsorgan

I kjølvannet av Kampen-saken foreslo fagfolk å innføre et britisk-inspirert system som følger opp bekymringsmeldinger om risikoutsatte voksne. Stortinget ba i februar i år barne- og familieminister Solveig Horne vurdere å innføre varslingsordningen i Norge, noe som nå gjøres. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet varslet allerede høsten 2013 at et utvalg skal se på systemsvakheter reportasjene om Risvik avslørte, som situasjonen for hjelpetrengende som ikke vil ha hjelp.

Vil granske kommunene

I intervjuer med Aftenbladet, i en interpellasjon og i en spørretime i Stortinget sa helse- og omsorgsminister Bent Høie at han vurderte en rekke tiltak:

• Å generelt bedre systemene som kan medvirke til at kommunene forsøker å lære av hendelsene.

• Å la den planlagte granskingskommisjonen for sykehusene også omfatte uønskede hendelser i kommunehelsetjenesten.

• Å pålegge kommunenes helse- og omsorgstjeneste plikt til å varsle Fylkesmannen om alvorlige, uønskede hendelser.

• Å pålegge kommunene å ha en årlig behandling av alle tilsyn i helse- og omsorgstjenestene.

Høie ville også ta kontakt med justisministeren for et tettere samarbeid mellom helse- og justissektoren. Dette for å hindre at risikoutsatte faller mellom to stoler. Han ba samtidig kommunene å umiddelbart granske slike hendelser, uten å vente på tiltak fra staten. Høie vurderer videre:

• At Aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT) også skal rettes mot personer som i liten grad mottar tjenester.

• Å opprette en fagenhet med rask tilgang til utredning av hjelpetiltak for risikoutsatte voksne.

• Å innføre krav om helsefaglig kompetanse hos politi som etterforsker alvorlige hendelser.

• Mer hjelp til utviklingshemmede med psykiske lidelser.

• Krav om analyse av risiko for vold ved inn- og utskriving.

• Gjennomgang av reglene for makt og tvang overfor personer med utviklingshemming.

• Gjennomgang av kompetansen til de som jobber med utviklingshemmede.

Lokal granskingskommisjon

Også lokalt medvirket reportasjene om Jonny og kommuneundersøkelsene til tiltak:

• Høsten 2013 ba levekårsstyret i Stavanger kommune for første gang om en redegjørelse om Kampen-saken.

• Fylkesmannen i Rogaland opprettet en tilsynssak for å undersøke tjenesteapparatets rolle i saken.

• Per A. Thorbjørnsen (V) tok til orde for en uavhengig granskingskommisjon for uønskede hendelser, noe bystyret i april i år ba kommunen vurdere.

• Stavanger-politikerne ba om en gjennomgang av hvordan uønskede hendelser følges opp.

• Stavanger kommune iverksatte en kartlegging av tjenestemottakere med høy risiko for vold og alvorlige hendelser, og av deres hjelpebehov.

• Sandnes kommune besluttet å lage skriftlige rutiner for evaluering av egne tjenester etter alvorlige hendelser, samt et elektronisk system for registrering av avvik.

Publisert: