Kommunetopp klaget på bekymringsmelding om rusmisbruker - en drøy uke senere ble Siw (45) funnet død

Kommunaldirektøren mislikte en formulering i branninspektørens bekymringsmelding om rusmisbrukeren Siw. Han ringte derfor brannsjefen og klaget. Noen dager senere ble kvinnen funnet død.

Publisert:

Dette synet møtte miljøarbeiderne som fant rusmisbrukeren Siw død i sin kommunale rehabiliteringsleilighet etter påsken 2015. Før påske hadde brannvesenet slått alarm om henne. Foto: Politiet

Foto: Politiet

Lørdag i papiravisen publiserer Aftenbladet en 60 siders reportasje om rusmisbrukeren Siw. Saken publiseres også digitalt i helgen.

Stavanger-kvinnen ble funnet død i sin kommunale rehabiliteringsleilighet i april like etter påsken 2015. I reportasjen «Gi meg litt lykke før jeg dør» rekonstruerer Aftenbladet Siws utrolige liv og hjelpeapparatets mangeårige forsøk på å hjelpe henne.

Torsdag før palmesøndag 2015 var brannvesenet i Sør-Rogaland på planlagt tilsyn i to kommunale rekkehus i Haugåsveien 28 i Stavanger. Møtet med Siw gjorde et sterkt inntrykk på brannmennene. Det var ikke mulig for inspektørene å få kontakt, selv om de snakket til henne. Etter å ha sjekket med ledere i hjelpeapparatet oppfattet branninspektørene situasjonen hennes som svært alvorlig.

Siw som tenåring Foto: Privat

– Stor risiko

Påfølgende morgen sendte koordinatoren for brannvesenets forebyggende avdeling, Øyvind Nermoen, en bekymringsmelding til den daværende helsesjefen i Stavanger kommune.

Branninspektøren ba om at kommunen sørget for brannsikkerheten i leiligheten. Kvinnen hadde hatt brann hjemme året før, og miljøarbeiderne som så til henne ukentlig hadde flere ganger avverget brann. For det andre var hun psykisk syk. Senest natta i forveien hadde politiet sendt bekymringsmelding. Både politiet og den kommunale rusomsorgen var bekymret for hennes «helsetilstand og risikobildet på adressen». En leder i rusomsorgen skulle ha forklart at hun var «klart feilplassert og trenger døgnkontinuerlig oppfølging».

Kommunen ble derfor bedt om å vurdere om kvinnen trengte en annen helsemessig oppfølging og nytt bosted.

«Beboer utgjør en stor risiko for seg selv og andre beboere og brannvesenet mener bestemt at det kun er et tidsspørsmål før forholdene eskalerer og man får uønsket konsekvens på adressen. Brannvesenets klare oppfatning er at hun ikke er i stand til å ta vare på seg selv», skrev branninspektøren.

Advarte med tragedie

I en oppfølgende epost til ledere i politiet, brannvesenet og kommunen la han til:

«Håper denne anmodning til Helsesjef bidrar til at vi unngår en ny Kampen-sak, en sak hvor «alle» visste om fryktelige forhold, men hvor lite ble gjort da forvaltningsorganer drev ballkasting seg imellom helt til det var for sent.»

Det var denne formuleringen som skapte reaksjoner som gikk helt til topps i Stavanger kommune. Branninspektør Øyvind Nermoen sier til Aftenbladet at det enten var samme dag, eller påfølgende arbeidsdag, mandag 30. mars 2015, at han ble kalt inn på kontoret til daværende brannsjef i Sør-Rogaland, Henry Ove Berg.

Daværende brannsjef Henry Ove Berg. Foto: Pål Christensen

Berg fortalte at han hadde mottatt en klage fra Stavanger kommunes ledelse i forbindelse med bekymringsmeldingen om kvinnen i Haugåsveien 28. Per Haarr, daværende kommunaldirektør for levekår i Stavanger, hadde ringt og kritisert ordlyden i eposten fra branninspektøren. Det var henvisningen til Kampen-saken som hadde falt Haarr og andre i kommunen tungt for brystet. Kommunaldirektøren mente det var helt feil å sammenlikne situasjonen til kvinnen i Haugåsveien med tragedien som utspilte seg i en enebolig på Kampen sommeren 2010. Da ble Jonny André Risvik mishandlet og torturert til døde av flere bekjente og venner, de fleste utviklingshemmede og hjelpetrengende, den yngste 15 år.

Les tilsvaret lenger nede i saken.

Sviktet Jonny

Stavanger kommune evaluerte ikke sin oppfølging av gjerningspersonene før Risviks død. Men under rettssaken mot dem vitnet kommunaldirektør Per Haarr. Han fortalte retten at kommunen hadde gjort en god jobb.

Les også

LES OGSÅ: I løpet av to uker ble Jonny André Risvik (28) torturert til døde av sine venner, i en bolig på det fredelige Kampen i Stavanger. Kunne hans død vært avverget?

Høsten 2013 avdekket Aftenbladet en rekke kritikkverdige forhold fra kommunens side forut for dødsfallet. Blant annet hadde Jonny André Risvik noen måneder før han døde oppsøkt helse- og sosialkontoret og bedt om hjelp til å komme seg vekk fra én av sine banemenn.

Den hjelpen fikk han aldri.

Kommuneledelsen benektet å ha gjort noe galt og insisterte på at den hadde «utført sin hjelpeplikt». Reportasjene utløste imidlertid en gransking fra Fylkesmannen i Rogaland. Og våren 2014 konkluderte fylkesmannen at Stavanger kommune hadde gjort flere feil.

Kommunen hadde sviktet Jonny André Risvik.

– Å være profesjonell

Medieoppmerksomheten var betydelig. Og politikerne brukte tid på å vurdere de økonomiske konsekvensene før de høsten 2014 gikk ut og sa unnskyld til Jonny André Risviks etterlatte.

Branninspektør Øyvind Nermoen

Det var et halvt år senere, i slutten av mars 2015, at kommunaldirektør Haarr ringte brannsjefen i Sør-Rogaland og kritiserte at brannvesenet hadde referert til Kampen-saken. Daværende brannsjef Henry Ove Berg har bekreftet telefonsamtalen overfor Aftenbladet. Han forteller at han støttet branninspektørene i å ha sendt bekymringsmeldingen om kvinnen. Men Berg var enig med kommunaldirektør Haarr i at Kampen-saken ikke burde ha vært nevnt. Det var feil å blande saker, mente Berg, fordi ingen saker er like.

– Det handler om å være profesjonell, sa brannsjefen.

– Jeg følte meg likevel sikker på at vi hadde gjort rett ved å varsle om kvinnen, sier branninspektør Øyvind Nermoen i dag. Han sier han refererte til Kampen-saken for å markere at det var alvor, og fordi han ville synliggjøre risikoen for ballkasting og ansvarsfraskrivelse.

Branninspektøren som slo alarm om Siw før påsken 2015 fikk kritikk etter en telefon fra daværende kommunaldirektør Per Haarr (bildet). Foto: Torstein Lillevik

– Hvorfor takket han ikke?

– Kritikken fra kommunaldirektøren var ubehagelig. Hvorfor ringte han ikke i stedet for å takke oss? Jeg ble urolig for om dette ville få konsekvenser for brannvesenets forebyggende arbeid. Ville det heretter bli vanskeligere for oss å bli hørt når vi sa ifra om utsatte mennesker?

Kommunaldirektørens kritikk kom bare tre-fire arbeidsdager før påskehøytida satte inn. En drøy uke senere ble 45 år gamle Siw funnet død i sin kommunale rehabiliteringsleilighet.

Det var en hard beskjed å få for koordinatoren ved brannvesenets forebyggende avdeling. Det tragiske dødsfallet fikk en uventet effekt.

– Ingen stiller lenger spørsmål når vi sier kraftig i fra om utsatte mennesker vi tror er i fare, sier Nermoen.

Men han og kollegaene satt igjen med et spørsmål.

– Kommunens ledelse rakk altså å klage på oss før de tok påske. Men hva rakk de å gjøre for kvinnen vi så tydelig sa ifra om?

– Uheldig sammenblanding

Per Haarr, nå assisterende rådmann i Stavanger kommune, måtte tenke seg om noen dager, og snakke med sin etterfølger, kommunaldirektør Eli Karin Fosse, før han kunne forklare hvordan han husker hendelsen.

– Så den blandingen der syns jeg var uheldig. Og det var det jeg ringte og sa til Henry Ove Berg, sier Haarr til Aftenbladet. Foto: Torstein Lillevik

– Når jeg tenker tilbake, dette er en stund siden, så var dette to veldig forskjellige saker. I Kampen-saken ble en av våre brukere torturert til døde. Det var en veldig alvorlig og dypt tragisk sak, en sak som gikk sterkt inn på alle som var borti den. Jeg tenker da at å sammenligne den med et rusrelatert dødsfall… Det er to veldig ulike saker. Så den blandingen der syns jeg var uheldig. Og det var det jeg ringte og sa til Henry Ove Berg, sier Haarr til Aftenbladet.

– Samtidig er det verd å understreke at et rusutløst dødsfall også er et tragisk dødsfall. Så det handler ikke om det. Men det er forskjellen på de to sakene som jeg var opptatt av. Det å bli torturert til døde er veldig, veldig tragisk.

Sammenlikningen

Branninspektøren forsøkte å få kommunen til å oppfatte at det var alvor og handlet om liv og død. Derfor viste han til Kampen-saken.

– Jeg tenker at hans intensjon har vært å understreke et alvor, og det har jeg forståelse for. Men jeg tenker likevel at sammenligningen var feil, sier Haarr.

– Reaksjonen fra den branninspektøren, da han på en måte ble kalt inn på teppet og fikk vite at du klaget på bekymringsmeldingen, var: Javel, hvorfor fikk jeg ikke en takk? Kan du forstå det?

– Ja, det kan jeg forstå, for han var veldig opptatt av situasjonen han var i da. Min intensjon var aldri å rekke en pekefinger mot at han tok dette opp. Det var kun sammenlikningen som var viktig for meg, fordi den (Kampen-saken) satte så dypt preg på så mange hos oss.

Jonny André Risvik ble 28 år. Foto: Ukjent

– Takket sikkert ikke

Assisterende rådmann Haarr sier han ikke vet hvordan samtalen mellom daværende brannsjef Henry Ove Berg og branninspektøren gikk for seg.

– Men mitt anliggende var ikke å ikke gi ham (branninspektøren) honnør for at han hadde tatt opp saken.

– Henry Ove Berg sa ikke til oss at du også takket for bekymringsmeldingen?

– Nei, det gjorde jeg sikkert ikke da. For da var det noe annet jeg var opptatt av, i akkurat i den sammenhengen.

– Det å klage til en annen etat på formen på en bekymringsmelding: Oppmuntrer det til å sende flere bekymringsmeldinger på utsatte mennesker?

– Jeg kan ikke si noe annet enn at min intensjon med å ringe til Henry Ove Berg var å bidra til at vi skilte de to sakene fra hverandre, sier Haarr, og legger til at han generelt oppfordrer andre etater til å si ifra om alvorlige saker.

Spurte ikke om dødsfallet

Haarrs telefon til brannsjefen fant sted et par-tre arbeidsdager før påske. Første arbeidsdag etter påske ble Siw funnet død av kommunens miljøarbeidere. Haarr sier han fikk en «kort orientering» om dødsfallet.

– Men som direktør gikk jeg aldri inn i den typen saker, uten at det var noe helt spesielt.

– Så da du hørte at hun var død, gikk du ikke inn og spurte: Hva var det egentlig som skjedde her?

– Altså, i en sånn stor by som Stavanger så skjer det – dessverre – mange triste ting. Og dette er én av de triste, tragiske tingene som har skjedd. Men forhold som knytter seg til enkeltbrukere, blir håndtert i en annen linje.

Siw (1969–2015) Foto: Anders Minge

Trygg på håndteringen

– Din siste befatning med saken var at du tok opp formen på bekymringsmeldingen om kvinnen. Og halvannen uke senere er hun død. Gjorde du deg noen tanker om det?

– Altså, jeg syns alltid det er trist når sånne ting skjer. Og det jeg er opptatt av, er at vi skal ha gode faglige standarder og rutiner for å forebygge slike hendelser.

– Du var ikke redd for at bekymringsmeldingen ikke var blitt tatt på alvor?

– Jeg kjenner Stavanger kommune som en seriøst arbeidende organisasjon, sånn at jeg kjente meg trygg på at faglinjen hadde håndtert dette.

Reportasje: Leste du reportasjen om ekteparet Hilde og Christer? Og hvordan de med litt hjelp og flaks kjempet seg ut av rushelvetet?

Tillit til evalueringen

Assisterende rådmann Per Haarr sier han ikke har satt seg inn i Siws sak, og derfor ikke vil mene noe om kommunens håndtering av den. Det er hans etterfølger, kommunaldirektør Eli Karin Fosse, som uttaler seg om saken.

– Det viktige er at i den grad vi ikke har tatt ansvar for det vi burde, skal det evalueres. Da skal vi inn i et forbedringsspor, sier Haarr.

Siws dødsfall og fire andre rusrelaterte dødsfall ble behandlet i kommunaldirektørens kvalitetsutvalg i juni 2015. Utvalgets formål er å evaluere og lære av alvorlige hendelser for å forebygge nye.

– Har du tillit til at Siws sak er godt evaluert av kommunen når den har vært oppe i direktørens kvalitetsutvalg?

– Min erfaring med kvalitetsutvalget og de som jobber i faglinjen er at de gjennomgående er flinke folk og at de tar sånne tragiske hendelser på stort alvor.

– Men når Siws sak har vært oppe i kvalitetsutvalget, går du ut fra at det har vært en god evaluering?

– Jeg går ut fra at det har det. Det betyr ikke at vi gjør alt hundre prosent. Vi har alltid noe å gå på.

I reportasjen «Gi meg litt lykke før jeg dør – Historien om Siw» ser Aftenbladet blant annet på hvordan Siws dødsfall ble evaluert av kommunaldirektørens kvalitetsutvalg.

– Informerte du kvalitetsutvalget om din befatning med Siws sak?

– Nei, svarer Haarr.

Følger av Kampen-saken

Stavanger kommunes ledelse tok etter Aftenbladets reportasjeserie om Jonny André Risvik, og fylkesmannens kritikk i 2014, selvkritikk på at Kampen-saken ikke ble behandlet av kvalitetsutvalget. Haarr lister opp flere konsekvenser av Kampen-saken:

– Alle mediesaker og alvorlige hendelser skal behandles i kvalitetsutvalget. Det ble innskjerpet etter Kampen-saken. Så gjennomføres det nå jevnlig kurs knyttet til brukere som motsetter seg hjelp. Det var jo en kjerneproblemstilling i Kampen-saken. Så var det en følgeeffekt at vi har jobbet med dokumentasjon. De faglige vurderingene som gjøres skal komme frem i dokumentasjonen, sier Haarr.

Dette gjelder alle tjenester i helse- og omsorgssektoren.

– Vi har også større oppmerksomhet rundt det vi kaller pågående omsorg. Altså at vi skal være enda mer aktive overfor brukere som motsetter seg hjelp. Så Kampen-saken har, i den grad man skal si noe positivt rundt den, bidratt til at vi har fått styrket oppmerksomhet på flere områder.

Reportasje fra «Når alt rakner»-serien: Den uutholdelige stanken fra leilighet 403

Gjøre det igjen?

Etter å ha fått videreformidlet den daværende kommunaldirektørens kritikk, satt flere ansatte i brannvesenet igjen med en dårlig følelse. Og etter at Siw ble funnet død, satt de igjen med flere spørsmål.

– Er det noe du i ettertid ville ha gjort annerledes?

– Selvfølgelig kunne jeg ... Altså dette var et synspunkt som jeg hadde, at disse to sakene var så ulike at det ble feil å sammenligne dem. Min intensjon har ikke vært å tone ned alvoret i saken. Og branninspektørens engasjement var prisverdig. Så hvis de opplever det sånn, er det beklagelig. Det har ikke vært min intensjon.

– Vil du gjøre noe lignende igjen: Ringe en annen etatssjef og si at du ikke liker formen på en bekymringsmelding?

– Det kunne jeg ha gjort. Det er jo situasjonsbestemt: At du kan uttrykke en bekymring for hvordan en beskrivelse ser ut.

– Men, sier assisterende rådmann Per Haarr:

– Det var på ingen måte min intensjon å svekke alvoret i den bekymringsmeldingen som ble gitt.

Fredag kveld publiserer Aftenbladet en lang reportasje om rusmisbrukeren Siw på nett. Reportasjen står på trykk over 60 sider i lørdagsavisen.

Publisert: