Sikkerhetsekspert kritisk til tilsynsmyndighetene

Professor Ove Njå ved Universitetet i Stavanger synes eksterne granskere også bør undersøke hvorfor tilsynsmyndighetene har latt være å granske kommunens rolle forut for Kampen-tragedien. 

Publisert: Publisert:

I løpet av de minst to ukene Jonny Andre Risvik ble torturert til døde i sitt eget hjem sommeren 2010, tok gjerningsmennene flere bilder av ham. I tillegg til den svært grove voldsbruken han ble utsatt for, fikk han i denne perioden også minimalt med mat og drikke. Foto: Politiet

  • Thomas Ergo
    Journalist
iconDenne artikkelen er over seks år gammel

Under et møte i Arbeidsutvalget for levekår mandag åpnet flere folkevalgte for åpne en tilsynssak i regi av Fylkesmannen i Rogaland for å kartlegge omstendighetene rundt Jonny André Risviks brutale dødsfall i august 2010. Også kommuneadministrasjonen mente at en slik løsning var den beste, om politikerne skulle bestemme seg for at det var nødvendig med en ekstern granskning.

Professor Ove Njå mener det er problematisk at ikke Fylkesmannen ikke har igangsatt en tilsynssak for lenge siden.

Les også

Fikk ikke vite at Jonny ville ha hjelp

— Fylkesmannen sier kommunen ikke meldte i fra. Men ved unaturlige dødsfall innen spesialisthelsetjenesten er umiddelbar gransking naturlig. Ved dødsfall i oljeindustrien, er tilsynsmyndigheten på plass umiddelbart. Hvorfor skjer ikke det her? Hvorfor må tilsynsmyndigheten ha en melding fra kommunen, før den går inn? Det er grunn til å stille spørsmål ved at Stortinget har valgt å pålegge meldingsplikt fra spesialisthelsetjenesten, men ikke i primærhelsetjenesten, sier Njå.Han er professor i samfunnsberedskap ved Institutt for industriell økonomi, risikostyring og planlegging ved Universitetet i Stavanger, medforfatter av boka Samfunnssikkerhet, og har de siste årene forsket på ulykkesgranskinger og læring.

Vil ha granskningskommisjon

Både Njå og andre forskere har tatt til orde for å opprette granskingskommisjoner i helsevesenet, noe helseminister Jonas Gahr Støre har vært positiv til. Njå mener Kampen-saken burde granskes av en kommisjon etter modell av Statens havarikommisjon for transport. Modellen sikrer tilgang til primærkildene, uavhengighet, grundighet og læring framfor jakt på personlige feil. Njå mener også at granskerne må se på flere enn Stavanger kommune.

— Hvis læring er det viktige, kommer du ikke unna å se på hele sakskomplekset. Det innebærer å se på fylkesmannen, politiet, kommunen, men også naboer, venner og familie. Hvorfor fikk problemene utvikle seg over så lang tid? Hvorfor kom ingen på banen umiddelbart? Hvorfor har ikke politiet fattet interesse for kommunens rolle, og de bakenforliggende årsakene til tragedien? Hvorfor har ikke fylkesmannen eller helsetilsynet reagert? Og hvor kritisk var media da saken sto på? Slike spørsmål bør en granskingskommisjon gå inn på, mener professor Ove Njå.

Ser svakhet

Fylkeslege Pål Iden i Rogaland ser ikke noen grunn til at ikke hans etat skal kunne åpne en tilsynssak, selv om det er gått mer enn tre år siden tragedien fant sted.

— På tidspunktet for hendelsen fanget ikke Fylkesmannen opp noen opplysninger som indikerte at svikt tjenesteyting kunne være et element i saken. Vi oppfattet dette som endrapsetterforskning som ble etterforsaket av politiet, og i slike sakervil vi bli orientert dersom etterforskningen indikerer svikt i helse- og omsorgstjenesten. Det er en svakhet i tilsynssystemet at det ikke finnesen varslingsplikt til tilsynsmyndighetene ved alvorlige hendelser i kommunen lik den som finnes i spesialisthelsetjenesten, men også en slik varslingsordning forutsetter at tjenesten selvfanger hendelsen opp som en mulig svikt og varsler oss, sier Iden.

Les også

Fylkeslegen avventer tilsynssak

— Kan det medføre habilitetsproblemer for tilsynsmyndighetene at Fylkesmannen på tross av unaturlig dødsfall og kritikk av kommunens rolle i forbindelse med straffesaken ikke har funnet grunnlag for selv å se nærmere på Kampen-saken ?- Nei. Når vi nå er kjent med den kritikken av kommunen som er framkommet, er vi jo nå koblet på saken, og vi slipper den ikke. Tilsynsmessigoppfølging er noe som uansett alltid skjer i ettertid, sier Iden.

Viktig å granske

Ove Njå mener Kommune-Norge kan lære svært mye av Kampen-saken. Men da må den undergås ekstern, uavhengig og bred gransking.

— Kampen-saken er tragisk. Men den er også en svært viktig sak å granske og lære av, med tanke på å bli bedre på bedre på beredskap og sikkerhet i denne sektoren, sier Njå.

Les også

Jonnys foreldre stoler ikke på kommunen

— Aftenbladets artikler om Kampen-saken viser at Stavanger kommune ikke synes å være en organisasjon som har noen god praksis for å lære av mindre god eller dårlig håndtering eller saksbehandling i denne typen saker. Dette et trolig kulturbetinget. At det er media som må påpeke dårlig saksbehandling, gjør saken mer alvorlig, sier professor Ove Njå.Administrasjonen har både i retten og overfor Aftenbladet avvist muligheten for formelle feil.

-Stavanger kommunes ledelse og politikere viser ikke en holdning der de virkelig ønsker å lære. Dette handler om rent forsvar og et ønske om å komme ut av en ubehagelig situasjon, mener Njå. Vår forskning viser at det er stor forskjell på læringsgranskninger i forhold til ansvarsgranskninger, hvor den førstnevnte ofte ville skjedd av, i dette tilfellet kommunen, umiddelbart etter hendelsen.Da er læringspotensialet størst, sier Njå.

Etterlyser analyse

— Dette bærer preg av en tilnærming vi så etter Tretten-ulykken. Der gransket NSB seg selv. Det endte med at NSB som organisasjon ble frikjent mens enkeltpersoner fikk all skyld. Samfunnet gikk glipp av en grundig analyse av hva som skjedde, og hvordan man kunne unngå at noe liknende skjer igjen. Det samme frykter jeg kan skjen i Kampen-saken. En selvevaluering vil fort kunne mangle legitimitet. Det har gått for lang tid. Det kan også virke søkt at kommunen nå skal gå inn og lære, når den tidligere har avvist behovet for en grundig gjennomgang.

Professor Ove Njå ved Universitetet i Stavanger synes eksterne granskere også bør undersøke hvorfor tilsynsmyndighetene har latt være å granske kommunens rolle forut for Kampen-tragedien.

Professoren legger til:— Denne saken har med beredskap å gjøre. Stavanger er en stor kommune med en egen avdeling for samfunnsberedskap. Hvorfor har ikke den involvert seg i en analyse av hva som skjedde? Dette må jo være sikkerhetsarbeid det er vel verdt å se nærmere på?

LES OGSÅ:

Publisert:

Les også

  1. Ble varslet om frykt for drap i 2011

  2. Åpner for mer tvang overfor de farlige

  3. FrP krever granskere utenfra

  4. - Kunne avverget tragedien

  5. Jonnys sjanser

  1. Stavanger