Menneskelige feil i de fleste ulykker

75 prosent eller mer av alle ulykker skjer på grunn av en eller flere menneskelige feil.

Publisert: Publisert:
  • Jan-Petter Helgesen
iconDenne artikkelen er over 20 år gammel

Dr. philos. Grete Myhre ved Flymedisinsk insitutt opplyser til Aftenbladet at det er mye å hente på å gjøre folk og ledere innen utsatte bransjer mer oppmerksomme på problemene omkring menneskelige feil ved ulykker.

– Dette kan gjøres ved både å lage opplegg og trene personellet til å bli bedre kjent med de forskjellige farefaktorene. De involverte må lære å kjenne hvilke reaksjoner og svakheter som kan bli utslagsgivende ved en alvorlig hendelse, sier Myhre.

Grete Myhre er utdannet psykolog. Hun har i mange år har spesialisert seg på problemene omkring den menneskelige faktor ved ulykker. Gjennom sitt arbeid ved Flymedisinsk institutt er hun anerkjent som en av de fremste forskere innen flypsykologi.

Hun legger ikke skjul på at hun er opptatt av hva som har skjedd i forbindelse ved togulykken ved Rena. Da tenker hun ikke spesielt på de to lokomotivførerne, men på hva som egentlig har foregått innen selve NSB forut for togsammenstøtet.

– I denne sammenheng er det viktig at hele NSB-systemet er gjennomsyret av tanken om høyest mulig sikkerhetnivå i bedriften, sier Myhre videre.

Mange årsaker Vanligvis fører flere forskjellige faktorer til en ulykke. Utenom lokomotivførerne kan for eksempel togsentralen på Hamar eller andre ukjente forhold også ha spilt en rolle.

Noen årsak til kollisjonen kan hun selvfølgelig ikke gi. Som spesialist på ulykker peker hun imidlertid på viktigheten av å ha kartlagt på forhånd så mange som mulig av faremomentene, enten disse skyldes mindre problem, glipp, eller menneskelige feil.

– Mange små faktorer kan derfor spille inn. Glipper bare en, trenger det ikke alltid bety så mye. Samlet kan de imidlertid bli katastrofale, påpeker den flymedisinske forskeren.

Hun antar at NSB er kjent med problemstillingen. Sannsynligvis har jernbanen også foretatt egne risikovurderinger for strekningene både mellom Trondheim og Hamar og mellom Hamar og Rena.

– Likevel skjer kollisjonen mellom de to togene. Bakgrunnen vet vi ikke, men den kan skyldes en uheldig kombinasjon av flere faktorer og avvik, understreker dr. philos Myhre.

Det er i slike situasjoner at risikoanalyser blir av stor betydning. På den måten kan de involverte være kjent på forhånd med eventuelle farefulle momenter under operasjonene.

Ifølge Myhre er det viktig at vurderingene omfatter hele systemet fra topp til bunn. Det er ikke nok bare å inkludere de som står i spissen som lok-førere eller som arbeider med saken til daglig.

– Også ledelsen må kjenne og vite hvor skoen trykker. De må kunne sitt ansvarsområde og vite nøyaktig hvor feil kan oppstå, sier ulykkesspesialisten.

Spesielt peker Grete Myhre på forhold eller situasjoner hvor ansvaret overlappes av flere personer. Det kan lett bli en sovepute hvor den enkelte tror at noen andre er ansvarlig for det aktuelle området.

Kommunikasjon Kommunikasjon eller mangel på kommunikasjon mellom flere involverte kan også være en aktuell ulykkesårsak. Både innen luftfart og på hurtigbåtene til sjøs diskuteres det for tiden om en skal bruke faste mannskaper eller sette sammen mer tilfeldige bemanninger.

Ifølge Myhre er det gode argument for begge løsninger. Å kjenne hverandre kan være en fordel, men kan lett føre til en såkalt Ole, Dole, Doffen-situasjon hvor den enkelte gjør sitt og ikke noe mer.

– I de store flyselskapene kan det gå år mellom hver gang to kjente møtes i cockpiten. Folkene kjenner ikke hverandre. De må derfor uttale seg klart for å bli forstått, sier Myhre.

Lær av luftfart Hun mener også at både sjøfart og jernbane bør lære av luftfarten og opprette faste havarikommisjoner. I de to bransjene er det vanlig å opprette undersøkelseskommisjoner først etter at ulykken har skjedd.

Kommisjonene får alltid et teknisk preg. De menneskelige årsaker får lavere prioritet.

Dessuten mangler de tilfeldige kommisjoner tradisjon og erfaring med å etterforske hva som har skjedd. De går dermed glipp av å utnytte tidligere kunnskap og læring på beste måte.

USA har tatt konsekvensen av dette. Der etterforsker fellesorganet National Transportation Safety Board, kalt NTSB, alle former for ulykker, sier dr. philos Grete Myhre.

Les mer: Togulykken ved Åsta stasjon

Publisert:

Mest lest akkurat nå

  1. Finner du en slik snegle i din hage, meld fra og drep den så fort som mulig

  2. Tidligere Viking-trener fikk sparken i Sverige - men fortsetter i jobben

  3. – Naustet til Jostein Eiane et prakteksempel på kommunal saks­behandling

  4. Eldre mann med sekk og lue gikk på motorveien

  5. Erkjenner å ha slått kona én gang ved et uhell. Dømt for å ha mishandlet henne i 28 år

  6. Stavanger-løper kom til Norge som flyktning. I år har han løpt raskest i verden