Hjelpeløst samarbeid for å redde Siw

Bekymringsmeldinger som aldri nådde frem. Beskjeder som aldri ble lest. Samarbeidet mellom de som skulle hjelpe Siw, fungerte dårlig.

Publisert: Publisert:

Siw (1969–2015) Foto: Anders Minge

  • Tove M. E. Bjørnå
    Journalist
  • Thomas Ergo
    Journalist
iconDenne artikkelen er over ett år gammel

Aftenbladet har gjennomgått Siws journaler hos ulike aktører: Kommune, sykehus, fastlege, OBS-team, fengsel og politi. Og vi har intervjuet flere av de som jobbet rundt Siw. Det mest slående funnet: Med noen få unntak var det svært lite samarbeid og kommunikasjon i arbeidet med å komme i posisjon til å hjelpe Siw.

Les også

Les hele reportasjen om Siw her

Les også

Siw var død i flere år uten at hjelpere visste

  • Ei ansvarsgruppe rundt Siw ble etablert, men fungerte ikke.
  • En individuell plan ble laget, men ikke utviklet eller brukt.
  • Alvorlige bekymringer ble journalført, men nådde ikke fram på tvers at etater.
  • Siw ble skrevet ut fra psykiatrisk, uten at miljøarbeiderne ble informert.
  • Siw ble flyttet av kommunen, uten at viktige hjelpere ble involvert eller informert.
  • Siws dødsfall ble forsøkt evaluert av kommunen, uten at andre hjelpeinstanser ble involvert.

Forbauset

Kommunaldirektør Eli Karin Fosse. Foto: Anders Minge

I løpet av 15 år var Siw tvangsinnlagt 30 ganger på psykiatrisk, uten at kommune og sykehus innledet et samarbeid om henne.

– Hvis det er sånn det kan se ut, må både kommunen og spesialisthelsetjenesten ta kritikk for at de ikke klarte å få til et bedre samarbeid, sier Eli Karin Fosse, kommunaldirektør i Stavanger kommune.

– Er du overrasket?

– Nei, i denne saken overrasker det meg ikke, sier Fosse. Hun har gått gjennom journalene i kommunen etter at Aftenbladet tok kontakt, og er forbauset over at hun ikke finner spor av systematisk samarbeid og samhandling.

Fosse mener at ansvaret ligger hos flere instanser, men at kommunen og spesialisthelsetjenesten definitivt har et forbedringspotensiale.

Gode erfaringer

Klinikksjef Helle Kristine Schøyen Foto: Rune Vandvik

Les også

Historien om Siw: – Vi var siste skanse. Vi sto alene med Siw.

Psykiatrisk ved Stavanger universitetssjukehus (SUS) mener de har gjort det de skulle. Bant annet sendte de epikrise av alvorlig bekymring for Siw i kopi til henne fastlege. Klinikksjef Helle Schøyen og assisterende klinikksjef Sølve Braut ser at det kan komme gode ting ut av å samarbeide på tvers av etatene.

– I de tilfellene vi får det til, på tvers av etater, faggrupper og klinikker, får vi ofte til noe bedre. Med samordning vil en systematisk kunne se hva som virker. Men det ville ha forutsatt mer enn utveksling av informasjon og bekymringer. Og det ville ha forutsatt at hun samtykket, mener Schøyen.

Sykehuset ble ikke invitert med på kommunens evaluering av Siws sak etter dødsfallet, trass i at de hadde mye kunnskap om Siw. Burde de ha blitt invitert?

– Det tenker jeg at ikke er en dum idé, sier Schøyen.

– Ingen fikk beskjed

Les også

Kommunetopp klaget på bekymringsmelding om rusmisbruker - en drøy uke senere ble Siw (45) funnet død

Karianne Borgen, tidligere leder av OBS-teamet. Foto: Anders Minge

OBS-teamet i Stavanger opplevde at Stavanger kommune flyttet Siw til et tungt rusbelastet boligkompleks, midt i et forsøk på å komme i posisjon til og hjelpe henne. OBS-teamet ble verken involvert eller informert før flyttingen fant sted. Hun mener flyttingen svekket muligheten til å hjelpe Siw.

– Her er det så mange parter involvert, uten at det kommuniseres godt, sier Karianne Borgen, tidligere leder i OBS-teamet.

Hun sier Siw gang på gang ble skrevet ut fra psykiatrien uten at noen fikk beskjed.

- Vi burde ha satt oss ned og sett: Dette er situasjonen, og dette er mulighetene. Og så blitt enige om mål og koordinering.

Hun mener hjelperne rundt Siw ville ha hatt nytte av å se kritiske hendelser i sammenheng.

– I tillegg slår det meg at kommunikasjon og koordinering av innsats fremdeles er en øm tå, sier Borgen.

– Provoserende

Hun har tro på at pakkeforløpene for psykisk helse og rus, som er innført av regjeringen fra 2019, vil føre til et mer forpliktende samarbeid.

– Men når det gjelder tilfeller som Siw, og hennes runddans, og en som ikke ønsker hjelp eller behandling, da er det ikke snakk om noe pakkeforløp. Vi må tenke at dette er våre pasienter. Det er direkte provoserende når noen sier at «dette er ikke mitt bord», sier Karianne Borgen.

– Vi kan ikke sitte i hver vår silo og bare forholde oss til et lite begrenset tidsvindu. Dette er våre pasienter!

Heller ikke OBS-teamet ble invitert til Stavanger kommunes gjennomgang etter Siws dødsfall.

– Det er rart at vi ikke ble invitert til å komme med innspill, hvis tanken er at gjennomgangen skal gi grunnlag for forbedring. Det er vel vi i OBS-teamet som var tettest på Siw utenom kommunens rehabiliteringsseksjon, sier Borgen.

Les også

Jonnys sjanser

– Brannslukking

Fastlege Vanja Alves tok som en selvfølge at Siw hadde et lavterskeltilbud, og at ting fungerte rundt henne. Når Aftenbladet forteller at verken ansvarsgruppa eller hennes individuelle plan ble brukt, og at OBS-teamet avsluttet Siw som pasient allerede i 2010, syns hun dette er trist. Hun slår fast at rutinene åpenbart ikke har fungert. Samtidig tar hun selvkritikk for at hun ikke sjekket om det for eksempel var aktivitet i ansvarsgruppa.

– Det er helt avgjørende å ha ei gruppe rundt en person som Siw. Hun var ikke i stand til å benytte seg av tjenestene hjelpeapparatet kunne tilby. Vi skulle ha hatt ei gruppe som hjalp henne også med helt dagligdagse ting, som å bestille time hos lege, sier Alves.

Siws fastlege syns det virker som hjelpeapparatet i sum bare drev med brannslukking, og at dette ikke gagnet Siw.

Hun er også bekymret for hva som skjer når pasienter som Siw flyttes og bytter NAV-kontor.

– Det kan stoppe opp litt. Da er det viktig å ha gode rutiner på å vite hvor hun er, og at det etableres ny ansvarsgruppe i den nye bydelen.

– Bør det komme nye rutiner for kommunikasjon mellom psykiatrisk og kommuner?

Alves mener regjeringens nye pakkeforløp skal sikre denne kommunikasjonen. Sykehuset vil nå være forpliktet til å ringe og bestille time for pasienten, hvis vedkommende ikke er i stand til å gjøre det selv, mener hun.

– Føler du deg sikker på at de gjør det nå?

– Nei, svarer fastlege Vanja Alves.

– Taushetsplikt et problem

Gunnar Steen, tidligere avdelingsleder Foto: Jarle Aasland

Gunnar Steen var leder for de kommunale miljøarbeiderne som fulgte opp Siw. Han roser samarbeidet med brannvesenet, men mener det ellers var et problem at hjelpeinstansene rundt henne samarbeidet for dårlig. Taushetsplikten var et problem, mener han.

– Skal etatene rundt en person samarbeide, er det helt feil å la taushetsplikten være et hinder. Vi har jo taushetsplikt alle. Men det er klart, taushetsplikten er fin å gjemme seg bak hvis man er usikker eller vil slippe å gjøre noe, sier Steen. til Aftenbladet.

– Vi kan være gode på hver vår tue. Men det hjelper lite hvis vi ikke samarbeider. Vi må finne samarbeidsmåter som virker. Får vi det ikke til, må vi finne en annen måte. Går du alene, blir du blind.

Han håper kommuneledelse og politikere nå benytter anledningen til å lære av Siws sak.

– Hvis ikke kommer det til å skje igjen. Folk kommer til å bli funnet døde.

http://api.schibsted.tech/proxy/content/v3/publication/sa/multimedias/091cc0c0-11b8-4884-96ee-dc34e7a7d3b2%C2%A0
Publisert:

Når alt rakner

  1. Stortingspolitiker med seks tiltak for å hindre nye Siw-tragedier

  2. Kommuneledere avviser overdose­bølge

  3. Hun jakter løsningen på ett av velferds-Norges største problemer

  4. Krever sannheten om rusboligene

  5. Jenny Rolandsen (36) hadde en briljant idé. Så skar alt seg

  6. Umulig å si om Bent Høies milliardsatsing har hjulpet landets rusmisbrukere

  1. Når alt rakner
  2. Psykiatri
  3. Psykisk helsevern
  4. Rus
  5. Stavanger kommune