Lukten av død første arbeidsdag etter påske

2015–2016: Miljøarbeider Pål Holden står i døra og roper etter Siw. Så får han øye på hårtustene som stikker ut av dusjkabinettet. Politiet starter etterforskning. Og kommunaldirektørens utvalg har møte om ID 34 218. Det er tid for selvransakelse.

Det lå poser med søppel utenfor Siws inngangsdør. Foto: Politiet

  • Tove M. E. Bjørnå
    Journalist
  • Thomas Ergo
    Journalist
  • Anders Minge
    fotograf
Publisert: Publisert:

Grå skyer hang over byen da miljøarbeider Pål Holden og hans kollega parkerte foran rekkehuset i Haugåsveien. Klokka var halv to tirsdag 7. april, første arbeidsdag etter påsken 2015.

Ingen av miljøarbeiderne hadde sett Siw på halvannen uke.

Foran Siws inngangsdør lå flere poser med søppel. Det var ei brun og slitt dør med kikkehull, nymonterte hengsler og flere sår og hakk etter å ha blitt sparket og brutt opp.

Den var låst, og Pål fisket fram kommunens egen nøkkel.

Idet han lukket opp, slo en stram lukt mot dem. Han kjente den umiddelbart igjen, fra besøk hos andre klienter som ikke lenger var.

Han sto i døra og sa hvem som var kommet.

Pål fisket frem nøkkelen og fikk opp døren. En stram lukt slo mot dem. Foto: Politiet

Han hørte lyden av sildrende vann. Det var ikke helt uvanlig. Siw dusjet mye, og pakninger, batterier og dusjkabinetter måtte stadig skiftes ut. Men kombinasjonen av lukten og sildrelyden gjorde at han tenkte at nå ...

... nå var dagen kommet.

Mørke hårtuster

Gangen var smal med hvite, skitne vegger med sår og skader, og et grått linoleumsgulv nesten dekket av skrot, ting og klær. På gulvet lå en brødboks med en såpedispenser og en vaskeklut oppå. Lent mot en sykkel sto en svaber, som om noen i alt kaoset hadde forsøkt å vaske eller gjøre rent. Ved dørmatta, som var havnet et stykke inn i gangen, lå en damesko med høy hæl.

  • Her finner du alle kapitlene i dokumentaren:
Les også

Gi meg litt lykke før jeg dør

Han stanset like før stuedøra, som var løftet av hengslene og satt mot veggen i gangen, og kikket til venstre.

Soverommet var ryddig. Dobbeltsenga var oppredd. Ved fotenden lå noen ubrukte engangssprøyter, samt utstyr som indikerte at Siw hadde solgt seg til sin siste dag.

Påls kollega trådte over terskelen, hvor det lå en speilvendt plakat av Disney-filmen Eventyret om Askepott, som nettopp hadde hatt kinopremiere i Norge. Med mørke skyer i bakgrunnen danser Askepott ned slottstrappa i en flagrende kjole og høyhælt sko av glass.

Kollegaen gikk inn i stua.

Stua slik den var da politiet kom. Foto: Politiet,

Mye var på halv tolv, men de hadde sett den verre. Det sto et kjøleskap på kjøkkenet, og et annet kjøleskap et stykke ut på stuegulvet. Blant rotet på gulvet lå en kveil med ledninger og noen bioposer med søppel. På salongbordet, ved siden av en liten dameveske i skinn, lå flere sprøyter og pakker med uåpnede engangssprøyter. På en blank plate lå det hvitt pulver, antakelig stoff noen hadde snortet, uten at de hadde rukket å få i seg alt. Midt i kjøkkenåpningen sto en fluktstol, som om det hadde vært så mye folk i stua at det ikke var plass i sofaen.

Verandadøra var ikke låst. Den sto på gløtt.

Verandadøren stod på gløtt. Foto: Politiet

Det var ikke gardiner på kjøkkenet. Enkelte av gardinene i stua var ikke dratt for, slik at det hadde vært mulig å se inn fra plenen og terrassen, kanskje også fra gata.

I den ene av de to sofaene i stua lå et dameskjerf og en tromme. På et lite bord lå sminkesaker.

På begge stuebordene sto kandelabre og staker med hvite stearinlys som aldri var blitt tent.

På veggen hang Skapelsen av Michelangelo.

– Hun er ikke her, sa Pål Holdens kollega.

En plakat fra en Askepott-film lå på terskelen inn til stua. Foto: Politiet

Han gikk inn på badet.

Lufta var varm, tykk og seig.

Dagslyset trengte gjennom baderomsvinduet, som hadde en frostaktig film som hindret innsyn. Varmeapparatet på veggen sto på 30 grader.

På klesstativet hang klær og håndklær, stive som papir. På baderomshylla, til side for vinduet, lå ei brukt engangssprøyte med kanyle. Vasken var halvfull av såpevann. På gulvet lå emballasjen til en barberhøvel.

Siw ble funnet død i dusjen. Foto: Politiet

Han kunne se noen mørke hårtuster stikke ut fra bunnen av dusjkabinettet. Han tok noen skritt fram. Den ene dusjdøra hadde sporet av og sto på skeive. Hun lå sammenkrøllet i kabinettet. Siw, som pleide å gå naken rundt i leiligheten, hadde på seg en sports-BH.

Pål pirket borti henne.

– Hallo? Siw?

Den delen av ansiktet som syntes, hadde fått en blåsvart farge, mens den radmagre kroppen var blitt oransje.

Han mente å se et sår i tinningen, og at det hadde rent blod fra såret.

Dusjhodet var løsnet og lå ved siden av slangen, som hun delvis lå oppå, og som det sildret vann ut av.

Jenta som vokste opp med å høre at hun kom til å bli en prinsesse, avsluttet livet med et perlekjede rundt halsen.

Det var ikke ekte perler, men trekuler. Og på gulvet i dusjkabinettet, noen centimeter fra hånden hennes, lå enda et smykke av treperler.

Straksavhøret

Pål var bekymret for kollegaen sin. Hun var yngre enn ham, og han trodde det kunne være første gang hun så en død person på jobb. Han tok henne med seg utenfor, tente en røyk og ringte sjefen.

Rutinene var blitt endret noen ganger, så han var usikker på hva han skulle gjøre.

– Bare stå og vent der oppe, sa sjefen.

Han skulle ta telefonene som måtte tas.

Etter en halvtime kom politiet.

Da hadde også sjefen deres kommet.

En politibetjent stoppet foran Pål og spurte:

– Bor du også her?

Han ble avhørt utenfor rekkehuset, et såkalt straksavhør.

Politiets rapport viser at Pål hadde reagert på at det lå snort, altså dop du kan trekke inn gjennom nesen, på salongbordet. Siw hadde ikke råd til sånt, mente han, og uansett pleide hun ikke å la stoff ligge framme.

– Hadde hun noen sykdommer?

– Jeg vet ikke. Hun har ikke vært på legesjekk på fem år.

På spørsmål om Siw pleide å ha dører og vinduer åpne, svarte Pål at hun alltid låste alle dører, «ettersom det var den eneste beskyttelsen hun hadde når hun var hjemme».

– Når så dere henne sist?

– For halvannen uke siden.

Det vil si, de hadde vært i leiligheten hennes tirsdag før påskehelga. Men da hadde hun ikke vært hjemme.

Pål stusset over stoffet som lå på salongbordet. Foto: Politiet

I påskehøytida hadde ingen sett til henne.

– Hun har ikke hatt tilsyn et par dager på grunn av påskeferien, sa Pål.

  • Se tilsvar under saken

Påls kollega og deres sjef ble straksavhørt av en annen betjent. De fortalte kortversjonen av Siws historie. Om alle årene med rusmisbruk, psykosene og innleggelsene på psykiatrisk. At hun solgte seg til menn, og at hun ofte var utsatt for vold. De ga politibetjenten navnet på personen de mente hadde «skambanket henne» før jul.

Ifølge politiets rapport sa de også at Siw hadde vært suicidal, noe som ikke syntes å rime med journalene fra kommunen og psykiatrisk. Tvert imot: Siw sa jo til psykiaterne før jul at det var helt uaktuelt for henne å ta sitt eget liv.

Påls kollega og sjef fortalte også om bekymringsmeldingen som brannvesenet hadde kommet med før påske.

Politibetjenten noterte:

Inne på badet erklærte legen Siw for død. Forråtnelsesprosessen gjorde det vanskelig å se tegn på ytre skader, sa hun.

De to begravelsesagentene, iført sine hvite heldekkende arbeidsdresser, løftet henne forsiktig over i en svart bodybag og dro glidelåsen igjen.

I det røde rekkehuset nedenfor satt naboen og bevitnet siste akt i den rystende forestillingen om Siw.

Likbilen kjørte av gårde.

Da var det over, husker naboen at han tenkte.

– Alt kunne vært forhindret, sier han.

– Hun ble drept

Da første arbeidsdag etter påske var over, ble Pål Holden hentet av samboeren sin.

– Hun ble drept, var det første han sa etter å ha satt seg i bilen.

– Du har to typer politifolk, sier Pål Holden til oss tre og et halvt år senere. – Gode politifolk, og ikke fullt så gode politifolk.

Han tok gjerne en prat med de gode og erfarne som oppførte seg fint. Men han var ikke så interessert hvis han merket at de bare var kommet for å gjøre unna jobben.

Han var den som hadde sett Siws leilighet flest ganger opp gjennom åra. Og han kunne laget en ganske lang liste over unormale ting han observerte da de fant henne død.

Men politiet innkalte ham aldri til avhør. Holdningen deres på stedet innbød heller ikke til å ta kontakt, syntes han.

På en måte var det godt at Siw hadde fått fred, tenkte Pål Holden. Foto: Anders Minge

Dessuten tenkte han for seg selv, og det var han ikke alene om, at det på en måte var godt at Siw hadde fått fred.

Branninspektør Øyvind Nermoen tror det var første arbeidsdag etter påske at telefonen ringte. Det var under halvannen uke siden han hadde sendt bekymringsmeldingen om Siw.

I andre enden: én av hans kontakter i kommunen.

– Nå trenger vi ikke å gjøre noe mer, sa vedkommende.

– Det gikk som vi fryktet.

– Nå er hun død.

Branninspektøren husker at han reiste seg fra kontorlandskapet, gikk inn på toalettet og låste døra.

Han skylte ansiktet.

Så seg i speilet.

Han spurte seg om han hadde gjort nok for den fremmede kvinnen i Haugåsveien.

Han gikk én etasje ned.

Og banket på døra til brannsjefen i Sør-Rogaland for å fortelle hvordan saken hadde endt.

Ryktene

Vi lovet aldri Siws far, Kjell, å komme til bunns i hvorfor hun døde. Vår ambisjon var å fortelle hvordan hun ble den hun ble. Hvordan hun ble ivaretatt av hjelpeapparatet. Hva kommunen egentlig gjorde etter brannvesenets og politiets bekymringsmelding før påsken hun døde. Hva hjelpeapparatet lærte av Siws død.

Likevel.

På veien var det naturlig å snakke med folk i byens rusmiljø. Visste de noe om hennes død?

Og det var naturlig å gjennomgå politiets etterforskningsmateriale. Hadde de funnet ut hvordan hun døde?

Kjell og samboeren Tove hadde snakket med flere folk i rusmiljøet som hadde insistert på at Siw var blitt drept. Men heller ikke Kjell eller samboeren var blitt avhørt av politiet.

Siw sammen med far Kjell og hans samboer Tove flere år før dødsfallet. Foto: Privat

Utover miljøarbeider Pål Holden møtte vi ingen som sa rett ut at de trodde hun var drept. Men enkelte var ubekvemme med å snakke om hennes dødsfall. Andre etterlot et inntrykk av at noe mistenkelig hadde skjedd. Det skal ha blitt observert folk i leiligheten hennes én ukes tid før hun ble funnet.

– Etter at de forsvant, ble det stille, blir vi fortalt.

Et rykte som lever i rusmiljøet snart fire år etter, er at hun døde av en overdose, men at det var folk i leiligheten hennes da det skjedde.

Det verserer en historie om en mann som skal ha stukket av i panikk og låst døra etter seg. Han hadde ikke gjort henne noe, blir det sagt, men han hadde kanskje vært redd for å få skylda for Siws død.

– Men hvorfor låste du henne inne? skal han ha blitt spurt.

– Nei, fordi ingen skulle gå inn og stjele.

– Ja, men du visste jo hun var død?

– Ja, nei. Vet ikke. Tenkte ikke.

Det var kanskje bare et rykte.

Men man kan jo se for seg at det hadde vært interessant for politiet å få undersøkt både slike rykter - og ikke minst rykter om drap.

Men etter de to straksavhørene på åstedet ble det ikke foretatt nye avhør i Siws sak.

Ikke av personen som angivelig banket opp Siw fire måneder før hun døde.

Ikke av naboen nedenfor, som hadde panoramautsikt til leiligheten hennes.

Ikke av Kjell og Tove som hadde snakket med flere som hevdet at hun var blitt drept.

Ikke av ekskjæresten Helmer, som hadde kontakt med henne til det siste.

Heller ikke Pål Holden – eller hans sjef og kollega – ble innkalt til utdypende avhør etter de korte straksavhørene.

Heller ikke de ansatte i ROP Natt, de siste kommunalt ansatte som hadde observert leiligheten hennes før påsken, ble avhørt.

De avhørte heller aldri ROP-teamets ansatte om deres alvorlige bekymring for at Siw enten skulle dø av en overdose eller bli drept.

Heller ikke branninspektørene eller politibetjentene som hadde sent bekymringsmelding før påsken.

Siws dødsfall hadde først status som mistenkelig.

Men våren og sommeren 2015 så etterforskningen ut til å dreie seg om å vente på rettsmedisinernes undersøkelse av Siw.

Obduksjonsrapporten

Norge var stadig blant landene med flest rusrelaterte dødsfall i forhold til innbyggertall. 289 mennesker bosatt i Norge døde av overdose i 2015.

Siw ble regnet som én av dem.

Obduksjonsrapporten, som forelå tre måneder etter hennes død, viste at Siw hadde høye konsentrasjoner av amfetamin i blodet. I tillegg hadde hun trolig inntatt mindre mengder hasj, alkohol og muligens GHB.

Rettsmedisinerne antok at hun døde av en overdose amfetamin.

De fant «ingen sikre tegn til skader, utover et antatt sprøytestikkmerke på høyre arm».

Men fordi kroppen hadde gjennomgått en forråtnelse, «kan mindre skader være skjult», la de til.

Rettsmedisinerne nevnte ingenting om noe sår i tinningen - altså det såret miljøarbeider Pål Holden mente å ha sett.

En høstmorgen fem måneder etter dødsfallet ble Kjell oppringt av politiets etterforsker. Kjell hadde bedt om å få den endelige obduksjonsrapporten til gjennomlesning. Nå fortalte etterforskeren om hovedfunnene. Rettsmedisinerne hadde ikke avdekket noe mistenkelig eller kriminelt. Og Kjell fikk opplest rapportens konklusjon.

Etter telefonsamtalen skrev etterforskeren:

[Kjells etternavn] repliserte da at han ikke hadde behov for gjennomlesning, men at han da hadde fått vite det han trengte.

[Kjells etternavn] takket for informasjonen og samtalen ble deretter avsluttet.

I mai 2016, ett år og én måned etter at Siw ble funnet død, foreslo politiadvokaten i Sør-Vest politidistrikt å henlegge saken. Hun hadde merket seg følgende: At en person i miljøet skulle ha banket henne noen måneder tidligere. At verandadøra hadde stått på gløtt. Og at politiet ikke hadde foretatt avhør av vitner like etter hendelsen.

Men det viktigste for politiadvokaten var at det ikke var noe i obduksjonsrapporten som tilsa at Siw var blitt utsatt for omfattende skader eller vold.

«Det er ikke påvist andre forhold som kan forklare dødsfallet, selv om det under overskriften "Ytre tegn til vold" er tatt forbehold om at mindre skader kan være skjult på grunn av forråtnelsesprosess», skrev hun.

Politiadvokaten konkluderte derfor at det ikke var noe i rapporten som kunne så tvil om dødsårsaken.

Når det i tillegg var gått over ett år siden dødsfallet, var det ikke lenger «hensiktsmessig å foreta ytterligere avhør».

Sju dager senere ble saken henlagt av Statsadvokaten i Rogaland.

Spørsmålene

En rekke spørsmål er fortsatt ubesvart.

Det er uvisst om flere folk var i Siws leilighet da hun døde, noe funn på åstedet kan tyde på.

Det er uvisst hvorfor det lå en type dop på stuebordet som Siw angivelig ikke pleide å ha råd til.

Det er uvisst hvorfor dørene skal ha vært låst i påskehøytida, mens verandadøra sto på gløtt da hun ble funnet.

Det er uvisst om det stemmer, som Siws far og samboer hadde hørt rykter om, at hun var blitt flyttet på etter sin død.

Hadde det vært folk inne i leiligheten da Siw døde? Foto: Politiet

Dermed er det også uvisst om noen i så fall kan ha lagt henne i dusjen, og skrudd på vannet og varmen på badet.

Hvorfor var det ikke blitt sikret fingeravtrykk og DNA fra leiligheten?

Hvorfor var ikke søppelposene og andre gjenstander blitt undersøkt?

Hvorfor kunne man se inn til Siw fra gateplan da hun ble funnet, mens vitner fortalte at gardinene var dratt for i påskehøytida?

Hva var grunnen til at Siw hadde på seg en sports-BH når hun dusjet, når de som kjente henne best sa at hun alltid dusjet naken?

Politiets etterforskning ga ett svar:

Siw hadde dødd av en overdose.

Den harde virkeligheten

De ønsket sannheten, men sannheten kan være hard.

En av sannhetene vi måtte fortelle Kjell og Tove var at Siw ikke døde tirsdag 7. april, slik de alltid hadde trodd.

I obduksjonsrapporten sto det:

Dødsdato:

På bakgrunn av obduksjonsfunn og opplysninger i politirapport er det tydelig at avdøde har vært død i flere dager, trolig opp mot en uke.

Det var en rystende informasjon å få for en far.

Og selv om den sto i konklusjonen til obduksjonsrapporten, som politiet angivelig hadde lest opp for ham på telefon, var det tydelig at verken han eller Tove visste at Siw hadde ligget død i sin egen leilighet i opptil ei uke.

Han var rystet.

Det var nesten som å få dødsbudskapet én gang til.

Men det var mer.

De ville ha sannheten. Det innebar å fortelle dem flere uhyggelige detaljer fra Siws liv.

Det er brutalt for Kjell å høre hva datteren gjennomgikk. Foto: Anders Minge

Nå visste de for eksempel hvorfor Siw under et besøk hadde fablet om et strykejern. De hadde ikke skjønt hva hun snakket om da. Nå visste de at mishandling og tortur var en del av hennes liv. At mange visste, men ikke gjorde noe med det. Nå visste de en hel del om hennes brutale og nådeløse hverdag. Om hjelpeapparatets forsøk på å følge henne opp. Om hjelpernes avmaktsfølelse.

Også deres historie om Siw måtte skrives om.

– Jeg angrer, sa Kjell under ett av møtene med oss.

Han angret tidvis på hva han hadde satt i gang.

Alt ble virvlet opp igjen. Alt det vonde. De ble sittende mye og gruble. De skulle ha tatt henne inn den gangen der, kunne de si. Ikke latt henne gå. Han skulle ha gjort mer.

– Dere kan skrive:

– Men du kan ikke leve livet for de, sier Tove.

Han sitter i rullestolen, sigende framover ettersom samtalene drar ut. Gjemmer det gamle, gutteaktige ansiktet i arbeidshendene.

Han ruller bort fra salongbordet, bort til nattbordet, og blir sittende og se ut av vinduet.

Han ser utover fjorden, eller på himmelen, på et punkt langt borte, som om han ønsker å rømme fra det hele.

– Vi håper det kan komme noe godt ut av dette, sier hun.

– At andre kan få … At det kan være til hjelp. For ellers er det bortkastet.

Bak lukkede dører

Møtet i direktørens kvalitetsutvalg ble satt klokka 08.00 i Arne Rettedals gate 12, rom 344. Det var et grått kontorbygg, ved siden av St. Olav-kvartalet, på høyden over Stavanger sentrum og Breiavatnet. Møtet ble holdt siste onsdag i juni, nær tre måneder etter Siws død.

Utvalget hadde som oppgave å gjennomgå alvorlige, uønskede hendelser i sosialsektoren, som vold og trusler mot ansatte eller alvorlige skader og dødsfall blant brukere og pasienter. Formålet var å lære og forebygge.

Men nøyaktig hva som foregikk på disse møtene, var det ikke mange som visste.

Møtene var lukket. Både innkallingene og referatene var interne og unntatt offentlighet.

Arne Rettedals gate 12. Foto: Anders Minge

En konsekvens av Aftenbladets reportasjer om Kampen-saken, var at alle alvorlige hendelser heretter skulle behandles av direktørens kvalitetsutvalg.

Og i juni 2015 lå Siws skjebne på utvalgets bord.

Vinteren 2018 ba vi om innsyn i evalueringen av Siws sak.

Vi hadde mange spørsmål på blokka:

Hva slags svar ga kommunens evaluering?

Fikk direktørens kvalitetsutvalg vite om alle bekymringsmeldingene om Siw opp gjennom årene? Fikk de vite hvilke vurderinger kommunen gjorde da den flyttet Siw til det belastede miljøet i Haugåsveien i 2009? Dette mens OBS-teamet og miljøarbeiderne forsøkte å få henne på et nytt spor?

Hadde miljøarbeiderne fått anledning til å fortelle hvor uverdig og brutal Siws hverdag hadde vært? Og at de og sjefen deres forsøkte å si fra om at hun trengte et helt annet botilbud? Hadde de fått høre påstanden fra hennes primærkontakt Pål Holden om at kommunens boligtilbud bidro til å holde henne nede?

Ble utvalget informert om at Siw var underernært og undervektig i månedene før hun døde? At det hadde vært kjent i mange år at hun var ute av stand til å ta vare på seg selv. Ute av stand til å handle eller lage mat eller ta vare på pengene sine?

Fikk kvalitetsutvalget vite at Siws fastlege allerede våren 2009, seks år før hun døde, påviste at hun hadde hepatitt C. Det er altså en leversykdom som ubehandlet kan føre til skrumplever, leverkreft og i verste fall død. Fikk utvalget diskutert hvorfor hennes leversykdom ikke ble undersøkt eller behandlet? Og hvordan de kan unngå at noe liknende skjer igjen?

Hva hadde kvalitetsutvalget tenkt om Siws sikkerhets- og trusselbilde? Visste de om OBS-teamets frykt for at hun skulle dø av en overdose eller bli drept?

Inviterte de folk i andre etater som hadde jobbet med henne? Som fra OBS-teamet eller noen fra psykiatrisk, hvor hun hadde vært tvangsinnlagt 30 ganger? Snakket de med Siws nærmeste pårørende?

Spurte de hvor godt samarbeidet på tvers av etater hadde vært? Og om det i det hele tatt hadde vært noe samarbeid?

Eller hvorfor fastlegen ikke hadde latt høre fra seg på flere år, trass i at hun hadde mottatt illevarslende epikriser om sin pasient? Hvorfor hadde ingen tatt en telefon til fastlegen og hørt hva som skjedde?

10 måneder før hun døde sto hun uanfektet og stirret ut av vinduet mens flammene knitret rundt henne. Fire måneder før hun døde ble hun funnet skambanket i oppgangen, og hadde trolig tatt en overdose. Elleve dager før hun døde var hun helt ute og kjøre. Kommuner har anledning til å tvangsinnlegge folk som er så nedkjørt av rus at de ikke vet sitt eget beste.

Vurderte Stavanger kommune noen gang å tvangsinnlegge Siw?

Og ikke minst:

Hva tenkte direktørens kvalitetsutvalg om brannvesenets og politiets bekymringsmelding elleve dager før Siw døde? Holdt kommunens oppfølging mål?

Var det noe å lære her?

Var det greit at tjenesten ROP Natt begrenset seg til å observere leiligheten utenfra?

Hvorfor hadde ikke beslutningen om daglige hjemmebesøk og innlåsing blitt fulgt opp gjennom hele påsken?

Var det god nok grunn at de hadde hatt ferie?

Ble kvalitetsutvalget i det hele tatt orientert om dette?

Visste de at Siw kan ha ligget død inne i leiligheten under de siste tilsynene kommunen utførte? Og hva sa i tilfelle det om kvaliteten på tilsynet?

Og:

Hadde kommunaldirektøren selv, Per Haarr, orientert sitt eget utvalg om sin egen involvering i Siws sak? At han før påske hadde kontaktet brannsjefen i Sør-Rogaland. At han hadde kritisert ordlyden i en epost om bekymringsmeldingen om Siw?

Hva kunne slik kritikk fra ledere gjøre med folks motivasjon for å varsle om samfunnets mest utsatte?

Ingen av disse spørsmålene syntes å ha blitt diskutert under behandlingen av Siws sak.

Ingen.

Kommunaldirektør Per Haarr deltok ikke på møtene i direktørens kvalitetstutvalg, men ble orientert om vedtakene. De ble ledet av hans underordnede, daværende levekårssjef Eli Karin Fosse.

Kvalitetsutvalget hadde fire saker til behandling denne morgenen.

Sak 65/15 het:

Alvorlige hendelser sendt inn fra rehabiliteringsseksjonen – rusmiddelrelaterte dødsfall.

Dette var faktisk første gang Stavanger kommune behandlet overdosedødsfall i kvalitetsutvalget. Saken tok for seg fem slike dødsfall. Hvert av dem ble kort oppsummert.

Siws dødsfall ble beskrevet slik:

ID 34 218 – Funnet død i dusjen 07.04.2015.

Miljøarbeidertjenesten låste seg inn i brukers leilighet etter å ha mottatt bekymringsmelding fra brannvesenet.

Daværende levekårssjef Eli Karin Fosse og kommunaldirektør Per Haarr, her i 2016. Foto: Margunn Ueland

Vedlagt saken lå brannvesenets bekymringsmelding, en epost-utveksling om denne mellom helsesjefen og levekårssjefen samt en avviksmelding som var fylt ut om Siws dødsfall. Avviksmeldingen var signert ledelsen i rehabiliteringsseksjonen, og beskrev kort hva som var skjedd i dagene etter bekymringsmeldingen. Den vektla at Siw selv hadde sagt at hun «ikke trengte mer hjelp», at de hadde bedt politiet patruljere på dagtid. Og at det angivelig ikke hadde vært behov for «akutte tiltak» – uten at den påstanden ble begrunnet.

Under forslag til forbedringstiltak sto det likevel:

Fange opp på et tidlig tidspunkt dersom bruker ikke gir lyd fra seg, eller dersom miljøarbeiderne ikke får tak i vedkommende. Agere ut fra verst tenkelig scenario.

Et par ting ble ikke nevnt i avviksmeldingen: At det før påske ble besluttet at miljøarbeiderne skulle ha daglige tilsyn med Siw, og om nødvendig låse seg inn. At dette ikke skjedde, fordi det var påskefri.

I avviksmeldingen skulle man krysse av for om dødsfallet var «en mulig klagesak».

Nei, sto det.

De så altså ikke for seg at noen kunne komme til å klage på oppfølgingen av Siw.

Hva fikk direktørens utvalg ut av dette?

Hva lærte Stavanger kommune egentlig av Siws dødsfall?

Kvalitetsutvalgets uttalelse sa ingenting om Siws sak.

Ikke et ord.

Uttalelsen var generell og gjaldt alle de fem overdosedødsfallene. Den var på følgende tre setninger:

Redegjørelsen fra Rehabiliteringsseksjonen tas til orientering. Ny rutine «Overdosedødsfall eller rusmiddelrelaterte dødsfall» vil bli iverksatt høsten 2015. Rutinen vil sikre gjennomgang med samarbeidspartnere med tanke på refleksjon og læring for å forebygge nye dødsfall.

Etter to timer, klokka 10.00, ble møtet hevet. Da var utvalget ferdig med å behandle sine fem saker, hvorav de fem overdosedødsfallene altså var én.

De tre setningene i sak 65/15, fortsatt unntatt offentlighet, ble sendt i kopi til kommunens helsesjef og kommunaldirektør Per Haarr.

Miljøarbeider Pål Holden, hans sjef og andre som hadde jobbet tett på Siw, hørte aldri fra direktørens kvalitetsutvalg.

Pål Holden – som hadde sett Siw og mange andre brukere dø fra ham – visste ikke engang at det eksisterte.

Snart fire år etter at Siw døde, er det som om hun ikke helt vil dø.

I dag står et hvitt trekors på én av byens gravlunder til minne om Siw. Foto: Anders Minge

Hun er et hvitt trekors på én av byens gravlunder, med fornavnet stavet feil.

Hun er en stemme på en altan som snakker til seg selv og ikke vil forsvinne.

Hun er en sang som synges for hjemløse og narkomane.

Hun er angstfylte tanker, selvbebreidelser og dårlig samvittighet.

For noen av byens innbyggere gjør det vondt i magen når de kjører forbi løkka langs Haugåsveien og ser bjørketrærne som en gang lente seg mot Siws rekkehus. Når de ser gatelykten som fortsatt lyser formålsløst over noe som en gang var. Hver kveld. Hver natt.

Kanskje en og annen politiker, som stanser på rødt, og kaster et blikk til sida, tenker: Godt de fikk revet de rønnene. Nå skal det snart bygges nytt og bedre.

En enslig gatelykt lyser formålsløst opp tomten der Siw leilighet en gang lå. Foto: Anders Minge

Siw vil de neppe ha hørt om. Verken Galne-Siw, Tecno-Siw, Syre-Siw eller ID 34218.

Hun er tre taushetsbelagte setninger i et direktørutvalg.

Hun er en politietterforskning som etterlot flere spørsmål enn svar.

Hun er ei pappajente som snakker til sin far når han drømmer. Som sier ting som gjør at han gruer seg til å sove.

Hun er en tidligere psykiatrisk pasient i verdens kanskje lykkeligste land. En pasient som noen måneder før hun døde sa at alt hun ønsket seg var litt lykkelighet.

Som sa at hun ville leve, og at hun hadde et hjerte som kunne leve evig.

Bare fire måneder senere ble hjertet hennes veid av en rettsmedisiner.

Det veide 250 gram.

Det hadde velfungerende klaffer og god muskulatur.

Siw hadde rett.

Hun hadde et sterkt hjerte.

Det kunne ha vært hjertet til hvem som helst.

Publisert:

Siw

  1. Siw-saken blir sentral i internasjonalt forskningsprosjekt

  2. – Når dør den neste? Skal vi bare sitte og vente på det?

  3. Siw-saken: – 2500 mennesker i Norge står på randen av å dø. Det er en ganske horribel situasjon

  4. Tvangslovutvalget foreslår en ny felles lov for all tvangsbruk

  5. «Kommer man skjevt ut fra hoppkanten, får man problemer med nedslaget»

  6. Aftenbladet vant pris for historien om Siw

Mest lest

  1. Venter «graverende rapport» etter konsert i Egersund

  2. Re-Naa og Rosehagen jubler: Oppturer for restauranter i Rogaland, men ikke for alle

  3. Savnet mann (74) funnet i god behold

  4. FHI vil stille klare krav til hjemmesydde munnbind

  1. Siw
  2. Webview