Assisterende rådmann Per Haarr om Siw: - Jeg ønsket ikke å svekke alvoret

Per Haarr, assisterende rådmann i Stavanger kommune, klaget på en brannmanns bekymringsmelding om rusmisbrukeren Siw før påsken 2015. Halvannen uke senere ble hun funnet død. Hva tenker han i dag?

Publisert: Publisert:

Per Haarr, assisterende rådmann i Stavanger. Foto: Thomas Ergo

  • Tove M. E. Bjørnå
    Journalist
  • Thomas Ergo
    Journalist
iconDenne artikkelen er over ett år gammel

– Det var på ingen måte min intensjon å svekke alvoret i den bekymringsmeldingen som ble gitt, sier Haarr til Aftenbladet i dag.

  • Les hele dokumentaren om Siw her:
Les også

Gi meg litt lykke før jeg dør

Det var som kommunaldirektør for levekårsfeltet at Per Haarr før påsken 2015 ble gjort oppmerksom på bekymringsmeldingen. Noen i kommuneledelsen kom til ham og fortalte at brannvesenet i en bekymringsmelding om en rusmisbruker – Siw – hadde referert til den tragiske Kampen-saken.

Jonny André Risvik (28) ble sommeren 2010 torturert til døde av venner og bekjente, alle hjelpetrengende og flere utviklingshemmede. Etter at Aftenbladet i 2013 problematiserte kommunens innsats, reiste Fylkesmannen i Rogaland tilsynssak. Våren 2014 rettet fylkesmannen kritikk mot kommunen på flere områder. Blant annet hadde Risvik bedt om hjelp til å flytte vekk fra en av de som senere mishandlet ham til døde, uten å få slik hjelp.

  • Her kan du lese hele reportasjen fra 2013 om Jonny André Risvik.

Ett år senere, rett før påsken 2015, varslet altså brannvesenet om situasjonen til en kvinnelig rusmisbruker, Siw, etter et tilsyn i den kommunale rehabiliteringsleiligheten hun bodde i. Brannvesenet ba om at kommunen sørget for brannsikkerheten i leiligheten. Kvinnen hadde hatt brann hjemme året før, og miljøarbeiderne som så til henne ukentlig hadde flere ganger avverget brann. For det andre var hun psykisk syk. Senest natta i forveien hadde politiet sendt bekymringsmelding. Både politiet og den kommunale rusomsorgen var bekymret for hennes «helsetilstand og risikobildet på adressen». En leder i rusomsorgen skulle ha forklart at hun var «klart feilplassert og trenger døgnkontinuerlig oppfølging». Kommunen ble derfor bedt om å vurdere om kvinnen trengte en annen helsemessig oppfølging og nytt bosted.

«Beboer utgjør en stor risiko for seg selv og andre beboere og brannvesenet mener bestemt at det kun er et tidsspørsmål før forholdene eskalerer og man får uønsket konsekvens på adressen. Brannvesenets klare oppfatning er at hun ikke er i stand til å ta vare på seg selv», skrev branninspektøren som forfattet bekymringsmeldingen.

I en oppfølgende epost til ledere i politiet, brannvesenet og kommunen la han til:

I en epost knyttet til bekymringsmeldingen om Siw skrev branninspektøren:

«Håper denne anmodning til Helsesjef bidrar til at vi unngår en ny Kampen-sak, en sak hvor «alle» visste om fryktelige forhold, men hvor lite ble gjort da forvaltningsorganer drev ballkasting seg imellom helt til det var for sent.»

– Uheldig sammenblanding

Det var disse ordene som fikk daværende kommunaldirektør Haarr til å ringe den daværende brannsjefen i Sør-Rogaland, Henry Ove Berg. Etter samtalen ble branninspektøren som hadde skrevet bekymringsmeldingen kalt inn på brannsjefens kontor. Der fikk han videreformidlet kritikken fra kommunaldirektør Haarr.

Noen dager senere ble altså Siw funnet død i leiligheten.

Haarr måtte tenke seg om noen dager, og snakke med sin etterfølger, kommunaldirektør Eli Karin Fosse, før han kunne forklare Aftenbladet hvordan han husker hendelsen.

– Når jeg tenker tilbake, dette er en stund siden, så var dette to veldig forskjellige saker. I Kampen-saken ble en av våre brukere torturert til døde. Det var en veldig alvorlig og dypt tragisk sak, en sak som gikk sterkt inn på alle som var borti den. Jeg tenker da at å sammenligne den med et rusrelatert dødsfall… Det er to veldig ulike saker. Så den blandingen der syns jeg var uheldig. Og det var det jeg ringte og sa til Henry Ove Berg, sier Haarr.

– Samtidig er det verd å understreke at et rusutløst dødsfall også er et tragisk dødsfall. Så det handler ikke om det. Men det er forskjellen på de to sakene som jeg var opptatt av. Det å bli torturert til døde er veldig, veldig tragisk.

Per Haarr, Assisterende rådmann i Stavanger. Foto: Thomas Ergo

Sammenlikningen

Branninspektøren forsøkte å få kommunen til å oppfatte at det var alvor og handlet om liv og død. Derfor viste han til Kampen-saken.

– Jeg tenker at hans intensjon har vært å understreke et alvor, og det har jeg forståelse for. Men jeg tenker likevel at sammenligningen var feil, sier Haarr.

– Reaksjonen fra den branninspektøren, da han på en måte ble kalt inn på teppet og fikk vite at du klaget på bekymringsmeldingen, var: Javel, hvorfor fikk jeg ikke en takk? Kan du forstå det?

– Ja det kan jeg forstå, for han var veldig opptatt av situasjonen han var i da. Min intensjon var aldri å rekke en pekefinger mot at han tok dette opp. Det var kun sammenlikningen som var viktig for meg, fordi den (Kampen-saken) satte så dypt preg på så mange hos oss.

Assisterende rådmann Haarr sier han ikke vet hvordan samtalen mellom daværende brannsjef Henry Ove Berg og branninspektøren gikk for seg.

– Men mitt anliggende var ikke å ikke gi ham (branninspektøren) honnør for at han hadde tatt opp saken.

– Henry Ove Berg sa ikke til oss at du også takket for bekymringsmeldingen?

– Nei, det gjorde jeg sikkert ikke da. For da var det noe annet jeg var opptatt av, i akkurat den sammenhengen.

– Det å klage til en annen etat på formen på en bekymringsmelding: Oppmuntrer det til å sende flere bekymringsmeldinger på utsatte mennesker?

– Jeg kan ikke si noe annet enn at min intensjon med å ringe til Henry Ove Berg var å bidra til at vi skilte de to sakene fra hverandre, sier Haarr, og legger til at han generelt oppfordrer andre etater til å si ifra om alvorlige saker.

Per Haarr, Assisterende rådmann i Stavanger. Foto: Thomas Ergo

Spurte ikke om dødsfallet

Haarrs telefon til brannsjefen fant sted et par-tre arbeidsdager før påske. Første arbeidsdag etter påske ble Siw funnet død av kommunens miljøarbeidere. Haarr sier han fikk en «kort orientering» om dødsfallet.

– Men som direktør gikk jeg aldri inn i den typen saker, uten at det var noe helt spesielt.

– Så da du hørte at hun var død, gikk du ikke inn å spurte: Hva var det egentlig som skjedde her?

– Altså, i en sånn stor by som Stavanger så skjer det - dessverre - mange triste ting. Og dette er én av de triste, tragiske tingene som har skjedd. Men forhold som knytter seg til enkeltbrukere, blir håndtert i en annen linje.

– Din siste befatning med saken var at du tok opp formen på bekymringsmeldingen om kvinnen. Og halvannen uke senere er hun død. Gjorde du deg noen tanker om det?

– Altså, jeg syns alltid det er trist når sånne ting skjer. Og det jeg er opptatt av, er at vi skal ha gode faglige standarder og rutiner for å forebygge slike hendelser.

– Du var ikke redd for at bekymringsmeldingen ikke var blitt tatt på alvor?

– Jeg kjenner Stavanger kommune som en seriøst arbeidende organisasjon, sånn at jeg kjente meg trygg på at faglinjen hadde håndtert dette.

Tillit til evalueringen

Assisterende rådmann Per Haarr sier han ikke har satt seg inn i Siws sak, og derfor ikke vil mene noe om kommunens håndtering av den. Det er hans etterfølger, kommunaldirektør Eli Karin Fosse, som uttaler seg om den saken.

– Det viktige er at i den grad vi ikke har tatt ansvar for det vi burde, skal det evalueres. Da skal vi inn i et forbedringsspor, sier Haarr.

– Har du tillit til at Siws sak er godt evaluert av kommunen når den har vært oppe i direktørens kvalitetsutvalg?

– Min erfaring med kvalitetsutvalget og de som jobber i faglinjen er at de gjennomgående er flinke folk og at de tar sånne tragiske hendelser på stort alvor.

– Men når Siws sak har vært oppe i kvalitetsutvalget, går du ut fra at det har vært en god evaluering?

– Jeg går ut fra at det har det. Det betyr ikke at vi gjør alt hundre prosent. Vi har alltid noe å gå på.

Aftenbladet forteller Haarr at de ansatte i hjelpeapparatet som jobbet tett på Siw ikke ble spurt om hva som skjedde med henne. Flere er overrasket når vi forteller at det har vært en evaluering av Siws sak.

– Hendelser skal evalueres

Siden har kommunaldirektør Eli Karin Fosse erkjent at behandlingen av Siws sak aldri var noen reell evaluering.

Les også

Kommunaldirektør Eli Karin Fosse om Siw: - Bekymringsmeldingen var ikke sånn type blålys

– Jeg tenker at det skal ligge til grunn at alvorlige hendelser skal evalueres. Men å mene noe mye mer aktivt om dette nå, det vil jeg ikke. Men hendelser skal evalueres.

– Det var jo ditt utvalg. Det var ditt ansvar. Blir du veldig beroliget av å høre at det ikke har vært noen reel evaluering av Siws sak i kvalitetsutvalget?

– Nei, jeg blir ikke beroliget av det. men jeg syns det er feil å uttale meg konkret om saken, bare med utgangspunkt i hva Aftenbladet sier.

– Fosse sier at det var første gang de hadde overdosedødsfall til behandling, og at det ikke hadde vært en reell evaluering av noen av de overdosedødsfallene?

– Om det er sånn, så er det uheldig, sier Haarr, og legger til at han er informert om at overdosedødsfall ble satt på dagsorden i 2015, og fikk en viktig plass i kvalitetsutvalget etter behandlingen av Siws sak.

– Informerte du kvalitetsutvalget om din befatning med Siws sak?

– Nei.

Følger av Kampen-saken

Stavanger kommunes ledelse tok etter Aftenbladets reportasjeserie om Jonny André Risvik, og fylkesmannens kritikk i 2014, selvkritikk på at Kampen-saken ikke ble behandlet av kvalitetsutvalget. Haarr lister opp flere konsekvenser av Kampen-saken:

– Alle mediesaker og alvorlige hendelser skal behandles i kvalitetsutvalget. Det ble innskjerpet etter Kampen-saken. Så gjennomføres det nå jevnlig kurs knyttet til brukere som motsetter seg hjelp. Det var jo en kjerneproblemstilling i Kampensaken. Så var det en følgeeffekt at vi har jobbet med dokumentasjon. De faglige vurderingene som gjøres skal komme frem i dokumentasjonen, sier Haarr.

Dette gjelder alle tjenester i helse- og omsorgssektoren.

– Vi har også større oppmerksomhet rundt det vi kaller pågående omsorg. Altså at vi skal være enda mer aktive overfor brukere som motsetter seg hjelp. Så Kampensaken har, i den grad man skal si noe positivt rundt den, bidratt til at vi har fått styrket oppmerksomhet på flere områder.

Reell læring?

– En del ansatte og ledere i andre etater reagerer på at kommunen gjør evalueringer av deres klienter, men de blir ikke spurt: Hva var det som skjedde? Hva var hjelpebehovet? Hvorfor gikk det galt? Burde ikke disse fagpersonene trekkes inn i evalueringene?

Haarr svarer at det er generelt fagpersoner som er direkte knyttet til brukeren det er relevant å snakke med. Og at det er i virksomheten den alvorlige hendelsen skjedde at saken skal tas aktivt opp for å lære.

– Hvis systematikken i kartleggingen av hendelsen ikke er tilstrekkelig, er det beklagelig. Det kan jeg ikke si så mye om. Det må jeg i tilfelle sjekke.

– Er det på tide å se hvordan kvalitetsutvalget jobber? For å se om man får den informasjonen man virkelig trenger for å kunne lære?

– Når dere spør som dere gjør, er det klart at jeg etterpå vil undersøke om vi har tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag når man vurdere de enkelte hendelser.

Veldig, veldig krevende

– Enkelte som jobbet tett på Siw, opplevde en maktesløshet, utilstrekkelighet og en følelse av at det kommunen tilbyr er milevis unna behovet. Har du samme inntrykk?

– Mitt inntrykk er at det er veldig, veldig krevende å jobbe med vanskeligstilte av den type som Siw representerer. Jeg vet at holdningen til de ansatte i tjenesten er å gjøre så godt de kan. Men de som har jobbet ute i feltet beskriver at dette er en veldig, veldig krevende gruppe å jobbe med.

– Folk vi har snakket med, mener de er som vaktmestere som halser etter og bare gjør så godt de kan?

– Akkurat...Altså mitt inntrykk av rusomsorgen i Stavanger er at vi har veldig mange sammensatte tjenester. Vi når brukere på ulike nivå. Og det jobbes godt faglig.

Tilbake til Haarrs telefonsamtale til daværende brannsjef Henry Ove Berg før påsken 2015:

Sett i ettertid?

Etter å ha fått videreformidlet den daværende kommunaldirektørens kritikk, satt flere ansatte i brannvesenet igjen med en dårlig følelse. Og etter at Siw ble funnet død, satt de igjen med flere spørsmål.

– Er det noe du i ettertid ville ha gjort annerledes?

– Selvfølgelig kunne jeg ... Altså dette var et synspunkt som jeg hadde, at disse to sakene var så ulike at det ble feil å sammenligne dem. Min intensjon har ikke vært å tone ned alvoret i saken. Og branninspektørens engasjement var prisverdig. Så hvis de opplever det sånn, er det beklagelig. Det har ikke vært min intensjon.

– Vil du gjøre noe lignende igjen, ringe en annen etatsjef å si at du ikke liker formen på en bekymringsmelding?

– Det kunne jeg ha gjort. Det er jo situasjonsbestemt: At du kan uttrykke en bekymring for hvordan en beskrivelse ser ut.

– Men, sier Per Haarr, assisterende rådmann i Stavanger kommune:

– Det var på ingen måte min intensjon å svekke alvoret i den bekymringsmeldingen som ble gitt.

Foto: Jarle Aasland

Publisert:

Siw

  1. Siw-saken blir sentral i internasjonalt forskningsprosjekt

  2. – Når dør den neste? Skal vi bare sitte og vente på det?

  3. Siw-saken: – 2500 mennesker i Norge står på randen av å dø. Det er en ganske horribel situasjon

  4. Tvangslovutvalget foreslår en ny felles lov for all tvangsbruk

  5. «Kommer man skjevt ut fra hoppkanten, får man problemer med nedslaget»

  6. Aftenbladet vant pris for historien om Siw

  1. Siw
  2. Stavanger kommune
  3. Henry Ove Berg
  4. Per Haarr
  5. Psykiatri